Il perimetro di attività

Il trattamento delle tachicardie ventricolari (TV) rappresenta ancora oggi una sfida aperta per la cardiologia. I principali pilastri su cui si basa la gestione di queste aritmie sono rappresentati dalle conoscenze sui meccanismi di innesco e mantenimento dell’aritmia, dalla gestione ottimale della patologia cardiaca sottostante, dall’utilizzo dei farmaci antiaritmici e delle strategie terapeutiche invasive come l’ablazione trans-catetere e la chirurgia ablativa, oltre che dalla prevenzione della morte improvvisa attraverso dispositivi impiantabili.

Da un punto di vista formale si definisce TV l’evidenza di almeno tre complessi consecutivi con frequenza superiore a 100 bpm ad origine dalle camere ventricolari in modo indipendente dall’attivazione atriale e dalla conduzione atrioventricolare nodale.

L’evoluzione nel campo del trattamento delle aritmie cardiache evidenzia una naturale tendenza verso procedure sempre meno invasive e più automatiche. Le aritmie, inizialmente operate in chirurgia a cuore aperto, iniziarono ad un certo momento ad essere trattate con cateteri per ablazione. La tecnica è diventata oggi lo stato dell’arte per i pazienti refrattari ai farmaci con cardiopatia strutturale.

Gli scenari difficili che ancora si incontrano con tale metodologia, in particolare per i pazienti con aritmie ventricolari, continuano a contribuire nel rafforzare gli sforzi per gli avanzamenti nella ricerca nel campo dell’aritmia cardiaca e in particolare della TV. Diverse modalità di ablazione hanno iniziato a sostituire l’ablazione con catetere già in alcuni casi clinici.

Nonostante lo stato dell’arte preveda attualmente l’ablazione con catetere, molti pazienti non possono sottoporsi al trattamento menzionato a causa delle co-morbilità esistenti e delle percentuali di successo di questa tecnica invasiva ancora molto limitate (50-60%). Questo perché la causa spesso non può essere eliminata con le soluzioni esistenti e, a questo, si aggiunge che l’ablazione trans-catetere è legata a complicanze gravi (nel 10-15% dei casi), inclusi rischi interventistici come eventi embolici silenti, perforazione vasale o cardiaca.

La scelta della terapia

La scelta della migliore strategia terapeutica per le aritmie ventricolari inoltre non può prescindere dal considerare che si debba trattare il “paziente” con l’aritmia e non solo l’aritmia stessa. Occorre quindi valutare, oltre all’aritmia in sé, le condizioni cliniche del paziente e l’eventuale presenza di altre condizioni che possono contribuire alla genesi dell’aritmia o ad esacerbarne le manifestazioni e valutare il bilancio rischio-beneficio delle diverse opzioni terapeutiche.

I principali pilastri su cui si basa la gestione di queste aritmie, in accordo con le linee guida della Società Europea di Cardiologia sulle aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa, sono rappresentati dalla gestione ottimale della patologia cardiaca sottostante, dall’utilizzo dei farmaci antiaritmici, delle strategie terapeutiche invasive come l’ablazione trans-catetere e la chirurgia ablativa e dall’utilizzo di dispositivi impiantabili.

Proprio per le ragioni suddette, la radioterapia corporea stereotassica con terapia fotonica mirata alle aree del substrato della tachicardia ventricolare è diventata un’alternativa concreta all’ablazione con catetere.

La possibilità di sfruttare le radiazioni ionizzanti nella terapia delle aritmie è il frutto degli importanti progressi culturali e tecnologici ottenuti nel campo della radioterapia oncologica, nell’imaging cardiovascolare multimodale e nell’elettrofisiologia, nonché della collaborazione tra i professionisti esperti in ciascuno di questi campi. La radioterapia convenzionale è una metodica ben consolidata in campo oncologico che, nella sua forma più frequentemente applicata, consiste nell’irradiazione del tessuto tumorale con raggi X ad alta energia erogati da un acceleratore lineare.

Nel campo specifico delle aritmie, la radioterapia viene somministrata per creare fibrosi miocardica in aree localizzate nel miocardio ventricolare. Dopo i risultati promettenti in una piccola serie di pazienti che avevano fallito la terapia convenzionale, la radioterapia ha mostrato una buona efficacia con sicurezza accettabile (nessuna tossicità acuta e pericardite e insufficienza cardiaca trattabili) in uno studio di fase I/II.

Parallelamente alla radioterapia, si sta valutando anche la Proton Beam Therapy come possibile trattamento per la tachicardia ventricolare. Tale terapia protonica può erogare una dose ablativa di radiazioni in modo molto preciso; il trattamento richiede un sistema per identificare in modo non invasivo il miocardio bersaglio e tenere conto del movimento in tempo reale. La fattibilità della terapia è stata dimostrata in un primo paziente. Un paziente con una grave forma di aritmia ventricolare in cura al Policlinico San Matteo di Pavia è stato trattato con protoni al CNAO di Pavia, Centro Nazionale di Adroterapia Oncologia. Il 13 dicembre 2019, il paziente, su richiesta del Policlinico San Matteo di Pavia, è stato sottoposto al trattamento di adroterapia con protoni, eseguito al CNAO in un’unica seduta in cui un fascio di protoni ha colpito la “sede” dell’aritmia. Dopo l’intervento il paziente è stato tenuto sotto stretto monitoraggio presso la UTIC del San Matteo senza che si siano verificate recidive dell’aritmia trattata e senza ulteriori episodi di arresto cardiaco. Dopo una prima fase di monitoraggio, il paziente è stato poi dimesso dalla Cardiologia in buone condizioni generali, in buon compenso cardiocircolatorio ed è stato possibile trasferirlo presso un reparto riabilitativo vicino al domicilio.

L’aspetto più critico per questa tipologia di trattamenti è sicuramente legato al costo e alla diffusione dei centri di protonterapia. L’allestimento di una sala di protonterapia può comportare un investimento di diversi milioni di euro e relativi costi di manutenzione e gestione dei macchinari necessari al funzionamento.

Nonostante i costi elevati di un centro di protonterapia (sebbene in costante diminuzione grazie ai progressi tecnologici), la non invasività, il massimo livello di precisione nel targeting, la minimizzazione degli effetti collaterali e l’aumentata aspettativa di vita del paziente, suggeriscono un cambiamento sempre maggiore verso l’uso della protonterapia.

Nel mondo, l’uso della terapia protonica per la cura del cancro è in crescita e di conseguenza anche gli investimenti in centri protonici. Nell’ottobre del 2021, la Fondazione Amancio Ortega ha donato 280 milioni di euro al Ministero della Salute spagnola per l’acquisto di dieci apparecchiature per la protonterapia, le cure più avanzate contro il cancro. Concentrandosi sulla sola Italia, esistono già 3 centri in funzione (Catania, Pavia, Trento) e altrettanti in progettazione.

Dal punto di vista strettamente della sicurezza, l’alto costo è dunque controbilanciato dall’efficacia, dal miglioramento della qualità della vita e dalla riduzione dei costi associati al trattamento della malattia avanzata e dal possibile accesso alla rimborsabilità da parte del sistema sanitario in virtù dell’efficacia a lungo termine.

Team EBAMed

Le prospettive di EBAMed.

EBAMed, una società svizzera costituita nel 2018, sta attualmente sviluppando un dispositivo medico per consentire l’imaging del movimento cardiaco non invasivo e la sincronizzazione del raggio terapeutico. Questo dispositivo è costituito da componenti hardware e software che consentono il tracciamento in tempo reale del target cardiaco durante la radioablazione del tessuto cardiaco e il pieno controllo del raggio esterno.

Si tratta in sostanza di un sistema di acquisizione automatica di immagini ultrasonografiche associato ad un algoritmo di intelligenza artificiale per il monitoraggio in tempo reale del movimento cardiaco in pazienti con storia di aritmie ventricolari:

La tecnologia di EBAMed è un’aggiunta ai sistemi di radioterapia esistenti e fornirà un targeting preciso, facendo risparmiare più del 25% del tessuto non bersaglio. Riducendo la dose ed eliminando gli effetti delle radiazioni sul miocardio sano e sugli organi vicini a rischio, si va ad aumentare la sicurezza per il paziente e si riducono le complicanze del trattamento, come la tossicità e la frazione di eiezione cardiaca ridotta (che è legata alla mortalità del paziente).

EBAMed ha identificato l’opportunità unica di creare un nuovo segmento di mercato: il mercato della protonterapia cardiaca, per il trattamento di pazienti con aritmia cardiaca.

In particolare, il mercato delle Tachicardie Ventricolari comprendeva nel 2022 oltre 5 milioni di persone che ne soffrono (prevalenza) e circa 900.000 nuovi casi all’anno (incidenza). Se non trattate, le TV possono portare a insufficienza cardiaca, fibrillazione ventricolare e morte cardiaca improvvisa.

EBAMed, grazie alla protezione costituita dalla proprietà intellettuale e alle partnership instaurate negli anni, tra cui quella con la Mayo Clinic-investitore presente nella compagine societaria- intende sfruttare il vantaggio di essere “first mover” nel campo della protonterapia delle ablazioni ventricolari.

Il mercato avrà diversi soggetti che potranno trarre vantaggio dalla soluzione sviluppata da EBAMed:

  • I pazienti beneficeranno di una procedura ambulatoriale che non richiederà alcun ricovero o sedazione e non associata a dolore acuto;
  • I medici saranno in grado di trattare una quota 5 volte maggiore rispetto all’attuale di pazienti in un giorno;
  • Gli ospedali beneficeranno di più tempo dedicato agli elettrofisiologi e più posti letto gratuiti per gli altri pazienti;
  • Minori rischi operativi;
  • I centri di protonterapia saranno in grado di aumentare la “redditività” del paziente della loro macchina per la protonterapia e quindi di recuperare più rapidamente il costo dell’investimento iniziale;
  • Il produttore di macchine per radioterapia sarà in grado di offrire una soluzione e un trattamento alternativo e incrementale per la propria macchina, abbassando i costi complessivi e facilitando il ritorno sull’investimento per i propri clienti;
  • Gli operatori dell’assicurazione sanitaria beneficeranno di una riduzione dei costi sanitari complessivi e a lungo termine dei pazienti con TV, data la maggiore percentuale di successo e le minori complicanze

I principali esperti di settore intervistati ritengono che la tecnologia possa cambiare il modo in cui vengono trattate le ablazioni cardiache ventricolari. Nonostante i costi elevati di un centro di protonterapia, gli aspetti evidenziati, uniti alla difficoltà di trattare un organo come il cuore, difficile e in continuo movimento, fanno della tecnologia EBAMed una vera chiave di volta per il connubio tra tecnologia protonica e cuore inteso come indicazione clinica target.

Da un punto di vista strettamente legato alla opportunità di investimento, considerando l’attuale evoluzione e attenzione alle tecnologie in campo cardiaco, le exit di successo e l’esperienza nel settore da parte del management e il trend di acquisizioni degli ultimi anni, EBAMed potrebbe rappresentare un’interessante opportunità di acquisizione già nel breve-medio termine da parte di diversi player industriali già alla fine della fase di First in Human (FIH).